transfusiones

Transfusiones en la clínica de urgencias

Desde AniCura Velázquez Hospital Veterinario, nos desgranan la importancia de conocer los grupos sanguíneos antes de realizar cualquier transfusión, los productos que podemos utilizar y la monitorización y precauciones después de hacerlas.

¿Cuándo está indicado transfundir?

Estará indicado transfundir cuando necesitemos reponer algunos de los componentes de la sangre, que son: eritrocitos, plaquetas, leucocitos, factores de coagulación y plasma.

Es importante conocer los grupos sanguíneos, en perros y gatos, ya que nos va a determinar las posibles reacciones adversas y posterior monitorización.

En gatos existen tres tipos de grupos sanguíneos A, B y AB. El tipo A es el más común. El tipo B se suele encontrar con más frecuencia en las razas Persa, Birmano y Devon Rex. Y el tipo AB se da muy raramente, se ha observado en Persa, Asbisinio, Scotish y Norwegian.

Los gatos tienen anticuerpos naturales contra el antígeno del grupo sanguíneo que no poseen, y son los responsables de las reacciones adversas en las transfusiones. La determinación del grupo sanguíneo debe realizarse en todos los gatos para evitar este tipo de reacciones.

En la especie canina existen 8 grupos sanguíneos, y al contrario de los que sucede con los gatos, no existen niveles significativos de anticuerpos contra otros grupos sanguíneos, a no ser que el perro haya recibido una transfusión previa y haya desarrollado anticuerpos contra el grupo sanguíneo del donante.

Indicaciones para transfusiones

La indicación de realizar una transfusión se establecerá en función de la necesidad de cumplir unos objetivos básicos, como el aporte de oxigeno a los tejidos en el caso de un paciente inestable, estabilización hasta la acción del tratamiento específico o reposición de niveles anormales de algunos de los componentes que podemos transfundir.

La necesidad de reponer los componentes de la sangre como son glóbulos rojos, proteínas plasmáticas, factores de coagulación o plaquetas supone las situaciones en las que está indicada las transfusión, según el componente que sea necesario reponer se seleccionará el producto indicado.

Si se trata de la reposición de los glóbulos rojos en el caso de anemia, debemos conocer el tipo de anemia que se trata, así como la gravedad del paciente. En esta situación podemos diferenciar a dos tipos de pacientes:

En el caso de que el paciente se encuentre inestable, en primer lugar realizamos una ecofast mientras se le administra oxígenoterapia. Se lleva a cabo una extracción de sangre para poder realizar un hemograma y pruebas bioquímicas básicas en el momento en el que el paciente esté estable. Con estas pruebas se conocerá si se trata de un proceso de anemia severa y si estamos ante un proceso regenerativo (hemorrágico o hemolítico) o no regenerativo. Si se trata de un proceso hemorrágico, tenemos en cuenta la entrada a quirófano en las siguientes horas al ingreso a la vez que administramos una transfusión sanguínea. Si por el contrario estamos ante un proceso hemolítico o proceso no regenerativo, se valora realizar la transfusión sanguínea a la vez que aplicamos el tratamiento específico. En este segundo caso, tenemos que valorar de nuevo la estabilidad del paciente para completar el protocolo diagnóstico o realizar la transfusión para la estabilización.  

El segundo caso en el que podemos necesitar una transfusión sanguínea es una hipoproteinemia o hipoalbuminemia severa ya que ambas pueden provocar la aparición de edemas secundarios. En este caso, de nuevo valoramos el estado general del paciente, ya que si se trata de un paciente estable, podemos aplicar el tratamiento específico tras el protocolo diagnóstico o según la progresión de la enfermedad, aplicar la transfusión en el caso de estar estable. En esta situación realizamos una transfusión de plasma fresco congelado tanto en el caso de la hipoproteinemia como en la hipoalbuminemia, existiendo para esta última la transfusión de albúmina, de poco uso en la actualidad.

La siguiente de las situaciones es cuando se nos presenta un paciente con déficit de los factores de coagulación (insuficiencia hepática severa, hemofilia A y B, intoxicación por rodenticidas, etc.). De nuevo se trata de una situación clínica en la que se debe monitorizar al paciente para valorar el momento idóneo de realizar la transfusión sanguínea, según la estabilidad del paciente podremos poner tratamiento específico en el caso que sea posible o realizar una transfusión de sangre si ya presenta riesgo de hemorragias espontáneas.

Por último, en el caso de trombocitopenia. De nuevo si el paciente está inestable puede ser necesario la realización de una transfusión antes de que empiecen sangrados espontáneos o, si conocemos el origen de la trombocitopenia, y el paciente nos lo permite, realizar un diagnóstico completo y elegir el momento idóneo para llevar a cabo la transfusión junto con el tratamiento específico.

Productos sanguíneos

Procedimiento de la transfusión

Lo primero será preparar el producto que vayamos a utilizar, siempre se debe intentar mantener la sangre o el plasma en torno a los 30-35ºC, por lo que antes de la transfusión podemos atemperar o descongelar al baño maría a 37ºC, pero nunca más de esa temperatura ya que se hemolizan los glóbulos rojos, se produce aglutinación y destrucción de los factores de coagulación. Si fuese muy urgente, en el caso del plasma congelado, podemos descongelarlo en el microondas utilizando una potencia baja (<700W) a intervalos de 10 segundos.

Los productos sanguíneos no deben mezclarse con ningún fluido que contenga calcio (por ejemplo el Ringer Lactato de uso habitual en clínica), ya que puede precipitar y provocar coágulos. Unicamente podremos utilizar suero salino 0.9% si fuera necesario. Por ello siempre que sea posible utilizaremos una vía específica para la transfusión, marcada adecuadamente para evitar que se inyecte ningún medicamento intravenoso.

Todos los productos sanguíneos deben administrarse con un sistema de infusión con filtro. Los sistemas comerciales suelen tener un filtro de 170 micras, suficiente para impedir el paso de pequeños coágulos o agregados celulares. También se puede administrar la sangre con una jeringa si ésta se acopla a un filtro de neonatos específico (diámetro 40-80 micras). Puede perfundirse por cualquier vena, incluso por vía intraosea en el caso de pacientes muy pequeños en los que no se consiga canalizar una vía. Como última opción puede realizarse la transfusión intraperitoneal pero no es recomendable debido a la lentitud de la absorción (50% en 24h) y disminución de la vida media de los eritrocitos.

Es controvertido el uso de bombas de infusión ya que algunos estudios aseguran que ciertos modelos pueden dañar los eritrocitos caninos y aumentan el riesgo de eliminación temprana, mientras que otro estudio con eritrocitos felinos usando bombas de jeringa los resultados muestran que no se altera la vida media de los mismos. Por otro lado recientes estudios de medicina humana han destacado que el grado de hemólisis depende del mecanismo de cada bomba de infusión así como de factores independientes de la máquina (como la antigüedad de la bolsa y su conservación), por lo que la recomendación es consultar con la casa comercial de cada bomba sus especificaciones y ante la duda transfundir por gravedad.

Monitorización

La mejor manera de adelantarnos a una reacción adversa es mantener cuidadosamente vigilado a nuestro paciente. Se recomienda monitorizar temperatura, presión arterial, color de las mucosas, frecuencia cardiaca y respiratoria continuamente a lo largo del proceso. Una pauta habitual es realizar estas mediciones antes de comenzar la transfusión, a la media hora del inicio de la misma (momento clave para detectar alteraciones) y posteriormente cada hora hasta pasadas dos horas del final de la transfusión.

En el caso de sangre completa o concentrado de glóbulos rojos habitualmente comenzamos a una velocidad de 1-3ml/kg/h. Si pasados los primeros 30 minutos no se encuentran alteraciones en la monitorización del paciente se aumenta la velocidad a 5-10ml/kg/h, manteniéndose durante un máximo de 4 horas por el riesgo de contaminación secundaria de la bolsa. En casos de shock hipovolémico podría usarse una velocidad de hasta 20ml/kg/h. Por el contrario, en pacientes con riesgo de sobrecarga de volumen se recomienda no sobrepasar los 2-4ml/kg/h. Ya que los gatos tienen un volumen vascular menor al del perro, se recomienda ser más conservador en la velocidad de administración. Por otro lado en el caso del plasma utilizaríamos una velocidad de mantenimiento de 6-10ml/kg/h, y puede repetirse cada 4-12h hasta llegar a un máximo de 20ml/kg/día.

Reacciones adversas

Se dividen en inmunomediadas y no-inmunomediadas, y la mayoría de veces pueden evitarse eligiendo con cuidado el donante y el producto más adecuados.

Reacciones adversas inmunomediadas:

Reacciones no inmunomediadas:

¿Qué hacemos si comienzan a alterarse los parámetros de la monitorización?

Lo más frecuente es encontrar un aumento de la temperatura, si sube más de 1ºC está indicado reducir un 25-50% la velocidad de la transfusión y en el periodo de una hora la temperatura se ha normalizado se puede aumentar de nuevo la velocidad. Estas reacciones febriles suelen ocurrir por productos pirógenos y no tienen mayor relevancia clínica. Puede aparecer algún vómito aislado, en ese caso revisar la velocidad de la transfusión ya que muchas veces se debe a un exceso de velocidad.

En el caso de encontrar alteraciones más graves o preveer que el estado del paciente pueda empeorar suspenderemos la transfusión y procederemos de acuerdo con el protocolo en función de la causa más probable. Normalmente administrando corticoesteroides, antihistamínicos y tratamiento sintomático en función de los signos que aparezcan.

Para evaluar el efecto de nuestra transfusión deberíamos contar con un hemograma previo a la transfusión, uno 2 horas después y otro 24 horas más tarde, que es cuando realmente podremos analizar la eficacia ya que los componentes transfundidos se han distribuido y nos indicará si es necesario o no repetir la transfusión.

Paloma Ballester Aguado, Laura Fernadez Rivieros, Carmen Vico Santana y Laura Vaillo Bailén de AniCura Velázquez Hospital Veterinario

Bibliografía:

  1. Transfusiones sanguíneas en perros y gatos. C. Fragío, Mª. A. Daza, E. García.
  2. Effect of Syringe and Aggregate Filter Administration on Survival of Transfused Autologous Fresh Feline Red Blood Cells. Brandon W Heikes Craig G Ruaux. doi: 10.1111/vec.12115.
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  4. Banco de sangre animal
  5. Effect of Premedication and Other Factors on the Occurrence of Acute Transfusion Reactions in Dogs. Joshua A BruceLisa Kriese-AndersonAshley M BruceJennifer R Pittman. DOI: 10.1111/vec.12327
  6. Principles of transfusion medicine in small animals. A Lanevschi and K J Wardrop.