De acuerdo con la Sociedad Internacional de Investigación sobre la Osteoartritis (OARSI), la OA se define como un desorden que afecta a las articulaciones móviles, caracterizada por un estrés celular y una degradación de la matriz extracelular debido a micro y macro lesiones que activan las respuestas de reparación desadaptativas, incluidas las vías proinflamatorias de la respuesta inmune innata.
La enfermedad se manifiesta primero como un trastorno molecular (metabolismo anormal del tejido articular), seguido de un trastorno anatómico y/o fisiológico (caracterizado por una degradación del cartílago articular, remodelación ósea, formación de osteofitos, inflamación de las articulaciones y pérdida de la función normal de la articulación) que puede culminar en enfermedad clínica.
Algunos estudios estiman que la prevalencia de perros que se presentan con OA en centros de consulta primaria en Reino Unido es de entre el 2,5% 1 y el 6,6% 2. A nivel de centros de referencia en Estados Unidos, se estimó una prevalencia de hasta el 20% en perros por encima del año de edad 3. La verdadera prevalencia de OA a día de hoy, sin embargo, se considera mayor debido a los casos no reportados. Con una población canina estimada de 12,5 millones en Reino Unido (Pet Food Manufacturers Association 2021) y de 77 millones en Estados Unidos (American Veterinary Medical Association 2021), estos porcentajes representan un número de casos muy elevado.
En el perro, la OA es una patología secundaria a una enfermedad ortopédica primaria (displasia de cadera, codo, fracturas articulares, osteocondrosis etc.) y asociada a diversos factores de riesgo, como son las anomalías conformacionales, la obesidad, los traumatismos, etc.
Consecuencias del dolor asociado a la OA
El dolor experimentado en los animales con OA genera, en su día a día, cambios funcionales (cojera, imposibilidad de realizar actividades de la vida cotidiana, etc.) y emocionales (ansiedad, miedo, interacción con otros animales, etc.). Es por esto por lo que se considera que la OA tiene un elevado impacto negativo en su calidad de vida.
La valoración del dolor en estos animales con OA por parte de los cuidadores es muy difícil. Se parte de la base de que muchos de estos animales son de edad avanzada, que esta patología es de carácter crónico, frecuentemente de progresión lenta, y que pocos animales muestran el dolor en forma de vocalización. Los cuidadores, e incluso el profesional veterinario, pueden considerar “normal” que el animal no se levante, corra o juegue, achacando como causa al avance de la edad, y no al dolor, en estos cambios en su vida. Una vez que los cuidadores acuden a la consulta veterinaria notificando que su animal “cojea” o “no se mueve o no juega como antes”, la OA está en fases avanzadas, con lo que su control y tratamiento puede llegar a ser un desafío.
Aunque no existen equipos de medida objetivos para evaluar el dolor de un animal, la observación por parte del cuidador y la evaluación por parte de los veterinarios en consultas rutinarias son esenciales para reconocer la OA en fases tempranas.
Para facilitar el diagnóstico, eficacia del tratamiento y evolución de la OA, han sido diseñadas numerosas escalas. Aunque ninguna de ellas es superior a las otras, las más empleadas son la CBPI (Canine Brief Pain Inventory), LOAD (Liverpool Osteoarthritis in Dogs) y COAST (Canine Osteoarthritis Staging Tool).
Diagnóstico y pronóstico de la OA
Una buena anamnesis es esencial en el diagnóstico de osteoartritis, seguida de una exploración ortopédica exhaustiva y, sobre todo, metódica. Por último, las pruebas complementarias, como el estudio radiográfico y la artrocentesis, nos ayudarán a descartar patologías diferentes de la OA que cursan de manera similar.
El pronóstico de la OA depende de muchos factores, siendo los principales el momento en que se realiza el diagnóstico inicial y qué articulación o articulaciones están afectadas. El momento de diagnóstico influirá, y mucho, en nuestra capacidad de tratamiento y en la respuesta de estos animales a dicho tratamiento, siendo un objetivo primordial el realizar un diagnóstico y manejo precoz de la enfermedad si queremos tener un pronóstico menos desfavorable a corto y medio plazo.
El objetivo del tratamiento es el de salvaguardar la integridad articular, reducir o intentar eliminar el dolor y lograr que los animales vivan con una buena calidad de vida. El fracaso del tratamiento o la evolución de la enfermedad en fases tardías provocarán un detrimento en la calidad de vida, llegando incluso a emplear la eutanasia.
El manejo de la OA se basa en un tratamiento multidisciplinar y uno de sus principales objetivos es el control del dolor. Tres son los pilares fundamentales en el manejo de la OA:
- El control del dolor, mediante el empleo de fármacos y/o tratamientos quirúrgicos,
- Un buen control del peso corporal,
- Una modificación en la actividad física que realiza el paciente.
Estos tres pilares se ven reforzados con el empleo de terapias de rehabilitación y fisioterapia, y con suplementos nutricionales. Todos estos puntos pueden hacer que la progresión de la enfermedad sea más lenta o con menor incidencia de la sintomatología, aunque la OA es progresiva y habrá un empeoramiento con el paso del tiempo.
Manejo farmacológico de la OA
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los fármacos más usados mundialmente para el control del dolor asociado a la OA. En España son varios los AINEs disponibles para su uso en nuestros pacientes y ninguno de ellos ha mostrado una eficacia mayor con respecto al resto.
Otros medicamentos adyuvantes a los AINEs han sido usados para el tratamiento de la OA (gabapentina, tramadol, amantadina, etc.), sin embargo, la evidencia científica de la efectividad de estos medicamentos en la literatura es escasa 4.
Debido a los reconocidos efectos secundarios y a las pautas de administración regular de la mayoría de los AINES, se han diseñado otras terapias para el control del dolor asociado a la OA. Actualmente, y desde hace pocos años, los anticuerpos monoclonales anti-factor de crecimiento nervioso están disponibles, tanto para perros como para gatos, para el tratamiento de la OA.
Por último, otros agentes pueden ser usados en forma de inyección intraarticular o en inyección perineural. En el primer caso, los corticosteroides son los fármacos más usados, aunque también se han publicado estudios usando ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas o células madre con diferentes niveles de eficacia. En el segundo caso, la inyección de agentes analgésicos y anestésicos alrededor de los nervios sensitivos han mostrado una eficacia de incluso varios meses en cuanto al tratamiento del dolor.
Manejo quirúrgico de la OA
Los tratamientos quirúrgicos pueden dividirse de forma general en tres grupos: tratamientos preventivos, definitivos o de rescate.
Los tratamientos preventivos van destinados a animales con una patología articular específica. Su finalidad es la restauración de la función articular y, por tanto, están dirigidos a intentar prevenir la OA. Aunque en teoría estos tratamientos pueden retrasar la progresión de la enfermedad, ninguno ha sido capaz de demostrarlo realmente.
En los tratamientos definitivos encontramos las terapias de reemplazo articular. En veterinaria, la prótesis de cadera ofrece un excelente resultado funcional con una tasa de éxito del 90%. Otras prótesis como las de codo, rodilla y tarso se están desarrollando actualmente, con lo que se espera que en un futuro estén disponibles para el tratamiento de las patologías que involucran a estas articulaciones.
En cuanto a los tratamientos de rescate, nos referimos casi en exclusiva a la fusión articular (artrodesis). En las patologías que involucran a la cadera, podemos incluir también la artroplastia de escisión de la cabeza y cuello femoral. La artrodesis está indicada en situaciones donde el dolor es intratable o la funcionalidad articular es muy deficiente. El resultado de este tratamiento puede ser bueno en las artrodesis pancarpianas y tarsianas parciales, y de menos bueno a muy limitado en las demás articulaciones.
A propósito de un caso clínico
Una perra de raza Pastor Alemán, esterilizada y de 10 años, se presenta en AniCura Bahía de Málaga Referencia Veterinaria a finales del año 2021 con dificultad, de varios años de evolución, para caminar, levantarse y subir escaleras con las extremidades pélvicas. Toma antiinflamatorios no esteroideos de forma ininterrumpida desde hace años y no puede hacer ninguna actividad física sin cojear. Tiene una condición corporal 4/9, pasea con correa de 3 a 5 veces al día, solo para hacer sus necesidades. En el examen ortopédico se aprecia una cojera bilateral y marcha a pasos muy cortos de las extremidades pélvicas. A la palpación de ambas extremidades pélvicas se evidencia una atrofia muscular muy severa en la región glútea. Durante la manipulación de ambas caderas se aprecia una reducción del rango de movimiento en extensión y dolor a la flexión forzada de las mismas.
Imagen 1. Imagen radiográfica ventrodorsal extendida de cadera. Bilateralmente, se aprecia una marcada osteofitosis y remodelación ósea en cabeza y cuello femoral, así como en acetábulo. Debido a la disminución significativa del rango de movimiento de ambas caderas, no se consigue una extensión completa para el estudio radiográfico.
Una radiografía ventrodorsal de caderas muestra una osteofitosis y remodelación de la cabeza, cuello femoral y acetábulo muy marcada en ambas caderas, siendo estos hallazgos compatibles con un diagnóstico de displasia de cadera y OA secundaria severa.
En esta primera visita se explica a la cuidadora que su mascota es una buena candidata para la colocación de prótesis de cadera bilateral, se le explican los detalles quirúrgicos, manejo postoperatorio y posibles complicaciones asociadas, administrando bedinvetmab como alternativa a los AINEs previamente utilizados mientras se decide.
Imagen 2. Imagen radiográfica ventrodorsal flexionada de cadera. Como en la imagen 1, se aprecia una marcada osteofitosis y remodelación ósea en cabeza y cuello femoral, así como en acetábulo, con carácter bilateral.
Una vez tomada la decisión de proceder con la cirugía, se realiza una analítica de sangre completa, ecografía abdominal y cardíaca, y un estudio radiográfico bajo sedación profunda de la región pélvica y fémures para poder realizar la planificación quirúrgica y descartar otras patologías que pudieran afectar a la toma de decisiones (imágenes 1-2).
La primera cirugía se lleva a cabo seis semanas después de la consulta inicial. Se realiza un abordaje cráneo-lateral a la articulación coxofemoral derecha y una ostectomía de la cabeza y cuello femoral. Tras hacer una preparación del lecho acetabular, se impacta un acetábulo 28 (BFX, Biomedtrix). Acto seguido se prepara el canal femoral. Después de cementar el canal femoral, se coloca un vástago número 7 (CFX , Biomedtrix). Tras la solidificación del cemento óseo, se coloca una cabeza femoral modular de 17 mm +6 y se reduce la cadera, comprobando la estabilidad de la misma. El cierre de la herida quirúrgica se realiza de forma rutinaria. Un estudio radiográfico postquirúrgico confirma la correcta colocación de los implantes (imagen 3). Veinticuatro horas después se le da el alta hospitalaria. Tras esta intervención se prescribe guardar reposo estricto en una jaula para perros o en una habitación pequeña durante las próximas seis semanas. Podrá salir a pasear siempre con correa para hacer sus necesidades, y se le ayudará con un soporte abdominal para evitar caídas o resbalones que puedan hacer peligrar la estabilidad coxofemoral. Se prescribe además un antiinflamatorio no esteroideo para perros durante los 10 días siguientes a la intervención quirúrgica para el control del dolor postquirúrgico.
Imagen 3. Imagen radiográfica postoperatoria inmediata tras la primera intervención, ventrodorsal extendida de cadera, en la que se aprecia la prótesis de cadera implantada en el lado derecho.
En la primera revisión postquirúrgica, a las cuatro semanas, no se aprecia cojera en la extremidad intervenida, ni tampoco dolor durante la manipulación de esta cadera.
Cuatro meses después de la intervención de la cadera derecha y tras el éxito logrado con la primera intervención, se realiza la implantación de una prótesis de cadera en la extremidad izquierda. La técnica quirúrgica empleada y los implantes usados son los mismos que los descritos anteriormente (imágenes 4-5).
Imágenes 4 y 5. Imagen radiográfica latero-lateral de cadera y caudocraneal del fémur izquierdo tras la colocación de la prótesis de cadera izquierda.
En la revisión un mes después de la última intervención, no se aprecia cojera al paso ni al trote de ninguna extremidad. La manipulación de las caderas no es dolorosa y ambas mantienen un buen rango de movimiento. Tras esta visita se recomienda hacer un incremento en la actividad física de forma gradual, hasta que pasados dos meses haga vida completamente normal.
Tras 6 meses de ambas intervenciones, la cuidadora se pone en contacto con nosotros vía correo electrónico para contarnos cómo le ha cambiado la vida a su perra, ya que es capaz de correr y saltar sin dolor y no toma ningún medicamento, hechos impensables antes de las cirugías.
Discusión
La displasia de cadera es una enfermedad hereditaria, poligénica, del desarrollo de la articulación de la cadera, aunque está influenciada por factores ambientales (tamaño del animal, ratio de crecimiento, nutrición, ejercicio y masa muscular). Afecta a todas las razas de perros, aunque es más prevalente en las razas grandes y gigantes. Pese a que la displasia de cadera afecta también a los gatos, con frecuencia estos son asintomáticos. 5-6
Los animales con predisposición genética al desarrollo de la displasia de cadera son normales al nacimiento. Durante el desarrollo hay una pérdida de la congruencia entre las superficies articulares del acetábulo y de la cabeza femoral, permitiendo una subluxación de la cadera desde una edad temprana5-8. Esta incongruencia y subluxación es la que conllevará al desarrollo de la OA, que avanzará imparable durante la vida del animal.
El dolor -y la cojera- asociado a la displasia de cadera puede ser dividido en dos fases. La primera fase, aguda en inicio, ocurre en el animal juvenil, comúnmente entre los 5 y 12 meses de edad, y está asociado a una elongación y desgarro en la cápsula articular, ligamentos y músculos, así como microfracturas en el borde acetabular dorsal. La segunda fase, crónica en el desarrollo, se produce en los animales de edad avanzada y el dolor suele estar asociado más comúnmente a la degeneración articular y progresión de la OA. Entre estas dos fases hay un período en el cual se produce una fibrosis periarticular, que puede conllevar a la reducción o eliminación de los signos clínicos.
El tratamiento médico de esta patología pasa por el manejo conservador de la osteoartritis, que ha sido descrita anteriormente en este artículo, incidiendo de nuevo en el control del peso 9-11.
En cuanto al tratamiento quirúrgico de la displasia de cadera, múltiples técnicas han sido descritas en la literatura. En el animal joven, la sinfisiodesis púbica y la osteotomía pélvica (triple o doble) han sido descritas como tratamientos profilácticos de la displasia de cadera. Ambas técnicas tienen como objetivo el cambio de rotación axial y la lateralización del acetábulo, proveyendo una mayor cobertura dorsal de la cabeza femoral, con lo que mejora la congruencia articular durante el movimiento. Estos métodos de tratamiento exigen un diagnóstico precoz de la enfermedad, hecho que no siempre ocurre en la clínica diaria, y mucho menos en los centros de referencia. Existen discrepancias entre los autores acerca del beneficio de estos tratamientos profilácticos en los animales jóvenes, debido a la evolución natural de la enfermedad, sobre todo si se instaura de manera temprana un tratamiento multimodal adecuado. Más controversia existe en cuanto a la osteotomía pélvica, debido a lo invasivo del procedimiento, y a las complicaciones postquirúrgicas descritas hasta en el 35-70% de los animales 12.
Como tratamiento de rescate, existe la posibilidad de realizar una artroplastia de escisión de la cabeza y el cuello femoral, aunque se ha reportado un uso excelente de la extremidad en solo un 37% de los casos sometidos a esta intervención 13.
El tratamiento quirúrgico de elección de la displasia de cadera es el reemplazo o artroplastia total de cadera, comúnmente llamado prótesis de cadera.
Aunque la prótesis de cadera se ha vuelto más popular en las dos últimas décadas, los primeros implantes disponibles en veterinaria datan de 1974 (Richards I y Richards II). En los años 90, BioMedtrix desarrolla sus implantes cementados (CFX), los cuales permiten por primera vez la posibilidad de elegir entre varias longitudes de cuello femoral que se ajusten mejor a cada caso. Es en este mismo siglo cuando aparecen también las prótesis no cementadas. En las prótesis cementadas, el cemento óseo o PMMA (polimetilmetacrilato) es el encargado de fijar tanto el acetábulo como el componente femoral en su posición. En las prótesis no cementadas, la osteointegración -o integración biológica- es la encargada de fijar los componentes. Finalmente existe la posibilidad de combinar ambos sistemas, colocando una prótesis híbrida (como el caso descrito en este artículo), en el cual el acetábulo es no cementado y el vástago femoral cementado.
La indicación más frecuente para el reemplazo total de cadera es el manejo del dolor y la pérdida de función asociada a la degeneración articular secundaria a la displasia de cadera. Aunque también están indicadas en el tratamiento de la necrosis avascular de la cabeza femoral, entre otras, fracturas de la fisis capital femoral, fracturas de la cabeza femoral y fracturas acetabulares. Es importante resaltar que esta intervención no se realiza en animales con signos radiográficos de displasia de cadera únicamente, sino que es obligatorio que vaya acompañado de signos clínicos.
En nuestro centro en particular, la prótesis de cadera en pacientes con displasia de cadera es el procedimiento de elección, siempre y cuando el manejo conservador no sea capaz de controlar los signos clínicos; o cuando el animal, aun estando controlados los signos clínicos, debe tomar medicación de forma continua durante toda su vida.
Como contraindicaciones de esta técnica se encuentran aquellos animales con otras patologías ortopédicas o neurológicas concomitantes, en los cuales la prótesis no aporte beneficios y vaya en contra de nuestra ética profesional.
Aunque muchos cuidadores de perros y algunos compañeros veterinarios crean que la edad y el tamaño del animal pueden ser factores limitantes en cuanto a la colocación de una prótesis de cadera, a día de hoy no existe un límite de edad ni de tamaño mínimo para esta intervención. En la literatura se han descrito casos de perros con edades entre los 6 meses y los 14 años, y perros de hasta 2,5 kg de peso, intervenidos y con una buena evolución clínica 14.
A modo de resumen: la literatura en general ha reportado una tasa de éxito de la prótesis de cadera de alrededor del 90-95%, y una tasa de complicaciones que varían del 5 al 22%. Las complicaciones más frecuentemente descritas son la luxación de la prótesis y el aflojamiento debido a una infección del sitio quirúrgico. La experiencia del cirujano juega un papel clave a la hora de disminuir la tasa de complicaciones. En el año 2011, un estudio evaluó la curva de aprendizaje en los cirujanos que realizaban prótesis de cadera. Los autores de este estudio concluyeron que el dominio de la técnica se alcanzaba después de haber realizado 44 procedimientos quirúrgicos bajo la supervisión de un cirujano experimentado en la técnica15.
Esta experiencia del cirujano se ve descrita de forma muy ilustrativa en un artículo publicado recientemente por uno de los cirujanos veterinarios que más prótesis ha realizado en el mundo. En este artículo, Meltzer, Dyce et al describe que “la preparación del canal femoral y el ajuste adecuado del vástago femoral dependen del feedback visual, táctil y auditivo del cirujano; la identificación precisa de estos cambios sutiles requiere experiencia clínica” 16.
En la actualidad, el factor limitante más importante para colocar una prótesis de cadera es el económico. Sin embargo, la cronicidad y evolución de la displasia de cadera hará que los animales afectados necesiten medicación, rehabilitación, dietas especiales y/o suplementos nutricionales, lo que supone un coste elevado a largo plazo. Este hecho debe ser transmitido a los cuidadores, quienes han de saber que, siempre y cuando no haya complicaciones postquirúrgicas, una prótesis de cadera podrá, además de reducir costes a la larga, ofrecer un excelente resultado funcional sin necesidad de medicación.
Juan García LV, Residente del Colegio Europeo de Cirujanos Veterinarios (ECVS);
Carlos Macías LV, DSAS (Orthopaedics), RCVS Specialist in Small Animal Surgery MRCVS
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