Los párpados constituyen una de las estructuras fundamentales para el mantenimiento de la superficie ocular, ya que proporcionan protección mecánica frente a traumatismos e irritaciones, y participa en la estabilización y formación de la película lagrimal mediante la liberación del contenido de las glándulas de Meibomio favoreciendo su correcta distribución, así como su drenaje a través de los puntos nasolacrimales. Cualquier alteración en su conformación, posición o estructura puede comprometer la salud del globo ocular y de la visión.
La exéresis quirúrgica temprana debe ser el tratamiento recomendado para cualquier masa localizada en el borde libre del párpado, independientemente de su tamaño, ya que puede generar irritación local que resulta en epífora, blefaroespasmo, hiperemia conjuntival, vascularización corneal, aparición de pigmento e, incluso, queratitis ulcerativas.
En los perros los tumores palpebrales son uno de los principales motivos de consulta en la clínica oftalmológica a diferencia de los pacientes felinos, en los que tan solo un 2 % de las neoplasias oculares que afectan al globo ocular se localizan en los párpados (el carcinoma de células escamosas es el de mayor prevalencia, y se da en un 65 % de los casos).
Alrededor de un 75 % de las neoplasias palpebrales son de carácter benigno, principalmente adenomas y epiteliomas de las glándulas de Meibomio1. Emergen desde la base de las glándulas, creciendo hasta invadir el borde libre palpebral, o pueden afectar únicamente a la conjuntiva, quedando por detrás de dicho margen. En ocasiones aparecen pigmentados y frecuentemente presentan una superficie irregular con bordes lobulados. Con el tiempo, estas masas tienden a ulcerarse y a sangrar, comprometiendo la salud de la superficie ocular y generando malestar, lagrimeo, hiperemia conjuntival e, incluso, queratitis superficial.
Los melanomas constituyen el segundo tipo neoplásico con mayor incidencia en pacientes caninos. Pueden aparecer como masas únicas o múltiples que se originan en la piel del párpado, son pigmentadas y tienen bajo ratio de recurrencia; pero también pueden originarse en el borde palpebral, donde tienden a expandirse y a actuar de forma más agresiva, aunque nunca al nivel de los melanomas conjuntivales o de la mucosa oral. La cirugía es el tratamiento de elección de estos tumores, aunque en ocasiones puede requerirse el uso complementario de criocirugía.
Figura 1. Imagen intraoperatoria del procedimiento quirúrgico de una plastia en H. Se requiere un amplio conocimiento de la anatomía del párpado, así como de la técnica, para su correcta ejecución. La manipulación y movilización de los tejidos es mayor y más agresiva que en la técnica descrita de “triángulo-triangulo“.
Tan solo un 10 % de los tumores que se localizan en el margen palpebral tienen características de malignidad y son localmente invasivos, como es el caso de los melanomas, los carcinomas de células basales y los adenocarcinomas1,2. A pesar de todo, hoy en día no se han descrito metástasis en este tipo de tumores.
Los carcinomas de células escamosas raramente aparecen en párpados de pacientes caninos. Cuando lo hacen, tienen apariencia de masas proliferativas o ulceradas.
Los fibromas y fibrosarcomas pueden resultar localmente invasivos, pero su prevalencia es baja. Se presentan como masas subcutáneas de crecimiento progresivo. De forma similar pueden observarse mastocitomas, cuyo tamaño puede variar y en los que la excisión es curativa. Los histiocitomas afectan a perros jóvenes.
Existen razas predispuestas1,2 a presentar neoplasias palpebrales, como el Bóxer, el
Collie, el Caniche y el Cocker Spaniel. Se ven afectados con mayor frecuencia los pacientes a partir de los 10 años de edad, sin que se haya descrito predisposición sexual. El párpado superior se ve ligeramente más afectado que el inferior (Gelatt).
La exéresis quirúrgica temprana debe ser el tratamiento recomendado para cualquier
masa localizada en el borde libre del párpado, independientemente de su tamaño, ya que puede generar irritación local que resulta en epífora, blefaroespasmo, hiperemia conjuntival, vascularización corneal, aparición de pigmento e, incluso, queratitis ulcerativas. En la mayoría de los casos la exéresis completa del tumor palpebral es resolutiva. Cuando la extensión de la masa no supera 1/3 de la longitud palpebral, la técnica de elección suele ser la exéresis en V o la técnica de la casa invertida o cinco lados2,3. El principal reto surge a la hora de elegir la técnica quirúrgica más apropiada para conseguir un resultado anatómico, funcional y estético adecuado en aquellos casos en los que, por su localización o por su extensión, existe una mayor dificultad quirúrgica.
Figura 2. Mismo paciente de la figura 1. Se puede advertir la presencia de triquiasis en el borde libre palpebral creado por deslizamiento a partir de la piel dorsal.
Hay diversas técnicas quirúrgicas muy utilizadas, como la técnica en H (figuras 1 y 2) o la plastia en Z, para la eliminación de las masas palpebrales según su tamaño y localización. En este caso, nuestro objetivo es exponer una técnica simplificada para la extirpación de masas palpebrales de gran tamaño, que afectan a más de 1/3 de la longitud total de la superficie palpebral3, y que se localicen en cualquier posición del borde libre de la misma, exceptuando aquellos que afecten directamente al canto lateral o nasal del paciente, de manera que se ven comprometidos el párpado superior y el inferior al mismo tiempo. Esta técnica es conocida como “triángulo-triángulo” o “casa invertida triángulo”2,3.
En la mayoría de los casos la exéresis completa del tumor palpebral es resolutiva. Cuando la extensión de la masa no supera 1/3 de la longitud palpebral, la técnica de elección suele ser la exéresis en V o la técnica de la casa invertida o cinco lados.
Caso clínico
Se presenta en consulta un paciente canino, mestizo, macho castrado de 11 años, por una masa en el párpado superior del ojo derecho. El cuidador refiere que la masa apareció varios años atrás, pero ha permanecido estable hasta hace tan solo unos meses, cuando ha notado un claro y rápido aumento de tamaño.
El paciente presenta lagrimeo, leve hiperemia conjuntival y blefaroespasmo intermitente. Además, los cuidadores comentan que la lesión le ha sangrado en diversas ocasiones debido a autolesión por rascado.
Figura 3. Masa en la región central del párpado superior de un paciente canino macho de 11 años. Se extiende unos 7 mm sobre el borde palpebral libre. De aspecto irregular, pigmentada. La masa generaba malestar ocular (blefaroespasmo), leve hiperemia conjuntival y lagrimeo.
Examen oftalmológico
En la exploración oftalmológica completa se observa respuesta a la amenaza positiva en ambos ojos (OU) y reflejos fotopupilares cromáticos y acromáticos positivos OU, tanto directo como consensuado. El reflejo de deslumbramiento es positivo OU. El test de Schirmer es > 15 mm/min OU. El test de fluoresceína es negativo OU. La PIO está en rango fisiológico OU. No se observan alteraciones a la exploración del fondo ocular OU ni signos de inflamación intraocular en el momento de la exploración.
El examen con lámpara de hendidura muestra la presencia de una neoformación exofítica (figura 3) en la porción central del párpado superior del ojo derecho, de aproximadamente 7 mm, de superficie irregular, pigmentada y que se extiende por la cara interna del párpado invadiendo gran parte de la conjuntiva (figura 4).
Figura 4. Mismo paciente de la figura 1. Masa palpebral vista al evertir el párpado superior. Se puede observar como la neoformación se extiende y crece invadiendo la conjuntiva palpebral. Se aprecia inflamación perilesional y la presencia de un chalazion asociado.
El paciente no presenta enfermedades sistémicas, infecciosas ni alergias conocidas. Tampoco antecedentes oculares de inflamación palpebral, traumatismos u otros signos clínicos. Debido a la rápida evolución de la lesión, y a la sintomatología que esta genera, se recomienda la exéresis de la masa palpebral y su posterior estudio anatomopatológico.
Técnica quirúrgica
Como antes de cualquier intervención quirúrgica, se solicita un chequeo completo del paciente que incluye analítica sanguínea, ECG y radiografía de tórax. La intervención se realiza siempre bajo anestesia general. Se coloca al paciente en decúbito lateral y se posiciona la cabeza de tal forma que los párpados queden paralelos a la superficie de trabajo, es decir, a la camilla quirúrgica.
Se rasura la zona periorbitaria evitando generar irritaciones en la piel, ya que se trata de un tejido muy sensible, se higieniza la zona que se va a intervenir con betadine diluido al 5 % eliminando así, en la medida de lo posible, cualquier agente contaminante. Se cubre el campo quirúrgico con paños estériles que se fijan mediante el uso de pinzas backhaus y, finalmente, se coloca el microscopio quirúrgico en la posición y distancia adecuadas para el cirujano que realizará la intervención.
Figura 5. Técnica quirúrgica “triángulo-triángulo”. El tamaño del triángulo realizado en el canto lateral coincide con el tamaño de la masa palpebral, sin tener en cuenta los márgenes de seguridad que se aplican al resecar el tumor. En este caso no se elimina el espesor completo del tejido, a diferencia del margen palpebral, pero puede ser necesario disecar la conjuntiva subyacente para facilitar el avance de la piel, evitando la formación de pliegues cutáneos antiestéticos.
El primer paso es incidir perpendicularmente el borde libre del párpado, a ambos lados del tumor, dejando un margen de seguridad de al menos 1-2 mm. Se prosigue con la resección del espesor completo del párpado con la técnica que se emplearía en una masa simple, es decir, en forma de “casa invertida” o incisión de cinco lados. Una vez extirpada la masa, se realiza una cantotomía lateral de la misma longitud que la extensión de la neoplasia, y se elimina un triángulo equilátero de piel al final de esta, siempre en el lado opuesto al párpado intervenido (figura 5)2. En algunos casos puede ser necesario disecar la conjuntiva subyacente para favorecer el avance del tejido; de esta forma se elimina la aparición de un antiestético pliegue cutáneo y se evita extender la longitud del párpado sano. Si tan solo nos limitásemos a realizar una cantotomía lateral estaríamos generando un defecto palpebral por extensión y un posible ectropion lateral o caída del párpado, de forma que la conjuntiva quedaría expuesta. Antes de suturar el defecto creado en el canto lateral, se realiza el cierre del defecto palpebral. Para asegurar una correcta aposición de los bordes de la herida, se debe realizar un punto en ocho en el margen palpebral. Posteriormente, se efectúa el cierre de las incisiones en dos capas (figura 6): primero la conjuntiva, con puntos sueltos y material absorbible de 6-0 (poliglecaprona), y finalmente la piel, con puntos simples con una sutura no reabsorbible de 6-0 (nylon).
Figura 6. 24 horas tras la intervención quirúrgica (figura 6) se observa una ausencia casi completa de inflamación palpebral. Hay una leve hiperemia conjuntival, que se limita a la zona del canto lateral. El paciente está cómodo, con ausencia de blefaroespamso y lagrimeo.
En el posoperatorio se administra amoxicilina-ácido clavulánico (22 mg/kg cada 12 h durante 6 días), robenacoxib (1 mg/kg cada 24 h 4 días) y omeprazol (1 mg/kg cada 24 h, 6 días). Tópicamente se instaura la administración de tobramicina en colirio (1 gota cada 8 h). Durante todo el posoperatorio se recomienda el uso del collar isabelino para evitar autolesiones. Las revisiones se realizan a las 24 horas, a la semana y a los 15 días de la intervención, momento en el cual se procede a la retirada de los puntos.
Conclusión
Debemos tener en cuenta que las blefaroplastias son intervenciones quirúrgicas que requieren conocimientos extensos de la anatomía de los párpados y una amplia experiencia para afrontar los retos quirúrgicos. Una de las técnicas más extendidas entre los cirujanos oftalmólogos a la hora de extirpar tumores de gran tamaño es la plastia en H, para aquellas lesiones que se localicen en el borde libre del párpado, así como la plastia en Z, en el caso de que las masas afecten al canto lateral.
Se propone el uso de la técnica “triángulo-triángulo” a la hora de eliminar masas palpebrales de gran tamaño y de localizaciones complejas, dadas las complicaciones de otras técnicas como la plastia en H y la plastia en Z.
Según nuestra experiencia, uno de los principales inconvenientes de dichas técnicas es, como ya hemos mencionado, la dificultad de su ejecución. Se requiere cierta pericia y mucha práctica a la hora de realizarlas; son técnicas que, además, en última instancia, son más agresivas con la piel de los párpados debido a la necesidad de desbridar mayor cantidad de tejido y de movilizar mayor cantidad de piel para el mismo fin que la técnica simplificada.
Por otro lado, las triquiasis causadas por los pelos del tejido de avance, que generan, en muchas ocasiones, irritación y roce sobre la córnea y la conjuntiva, dan lugar a un resultado menos estético y funcional de lo esperado, con blefaroespasmo, retracción cicatricial, conjuntivitis, lagrimeo, etc.
Por este motivo, se propone el uso de la técnica “triángulo-triángulo” a la hora de eliminar masas palpebrales de gran tamaño y de localizaciones complejas, con unos resultados satisfactorios desde un punto de vista anatómico, funcional y estético. Las complicaciones observadas durante el posoperatorio inmediato y en las sucesivas revisiones tras el alta quirúrgica son prácticamente nulas, más allá de una leve inflamación perilesional o quemosis de la conjuntiva que no se da en todos los casos y, si aparece, suele resolverse en la siguientes 24 horas tras la cirugía.
Bibliografía:
1. Caries L. Martin. Ophtalmic disease in veterinary medicine, 2010.172p
2. Kirk N.Gelantt y Janice P. Gelatt. Veterinary Ophtalm ic Surgery, 6th edition. 923-971p
3. Sophie PoinsardJonaMathieson, OlivierBalland. Hubner’s eyelid reconstruction using a free tarsomarginal autograft in eight dogs. A retrospeetive study Anne. Vet Ophtalmology 20íg22(2):125-131