La torsión del lóbulo pulmonar ha sido descrita tanto en el perro como en el gato. En esta patología, uno de los lóbulos pulmonares rota sobre su hilio, lo que produce una compresión de su arteria, vena y bronquio. Mientras cierta cantidad de riego arterial sigue llegando al lóbulo torsionado, la sangre no puede retornar por la vena, y esa oclusión de retorno venoso produce edema, enfisema y finalmente necrosis del lóbulo pulmonar.
En el perro, hay dos grupos de pacientes que desarrollan torsión de lóbulo pulmonar. El primero está constituido por perros de razas grandes y tórax profundos, como los Galgos Afganos, los Golden Retrievers o los Caniches Gigantes. Estos pacientes suelen presentar una torsión del lóbulo pulmonar medial derecho. El otro grupo de perros es el de los perros de raza pequeña, principalmente Carlinos, en los cuales el lóbulo pulmonar que se torsiona con mayor frecuencia es el craneal izquierdo. En ambos grupos se da habitualmente en perros jóvenes, con una edad media en el momento de la presentación de 4 años, y los machos parecen estar sobrerrepresentados.
La torsión del lóbulo pulmonar puede ser idiopática o secundaria a otras enfermedades, tales como derrame pleural, neoplasias pulmonares, traumatismos o cirugía torácica previa.
Sintomatología clínica
Como hemos comentado anteriormente, la torsión pulmonar produce una obstrucción del flujo sanguíneo venoso y del flujo de aire de los bronquios mientras persiste el flujo sanguíneo arterial. Esto produce una hipertensión pulmonar tal que suele desarrollarse un derrame pleural asociado. La sintomatología clínica está asociada al derrame pleural presente en estos pacientes y a los efectos de la consolidación del lóbulo pulmonar. Existe una presentación aguda y una presentación crónica. El tiempo medio de duración de los síntomas antes de acudir al veterinario es de 4 días de media. La sintomatología clínica en estos pacientes es taquipnea, disnea mixta, aletargamiento, anorexia, tos y vómitos. Algunos pacientes pueden presentar pirexia. La auscultación pulmonar revela una disminución de los ruidos respiratorios regionalmente, y en otras localizaciones pueden escucharse silbidos y estertores.
Diagnóstico por imagen
Para el diagnóstico son útiles tanto la radiología como, si es posible, la tomografía computarizada.
- Radiografía. En el estudio radiográfico se observa principalmente la consolidación de un lóbulo pulmonar y derrame pleural asociado. El 97 % de los lóbulos pulmonares tiene un aspecto enfisematoso, esto es, con un aumento de la radioopacidad y con un punteado radiotransparente en su interior. Se pueden encontrar otras alteraciones como un desplazamiento dorsal y lateral de la tráquea, desplazamiento del bronquio y estrechamiento del mismo.
- Tomografía computerizada (TC). El TC muestra igualmente una consolidación del lóbulo afectado con un patrón enfisematoso en su interior y derrame pleural asociado. En el estudio de TC con contraste intravenoso el contraste no se difunde prácticamente en el lóbulo pulmonar, lo cual es diagnóstico de una torsión de lóbulo pulmonar.
Tratamiento
El tratamiento definitivo consiste en una lobectomía del lóbulo pulmonar torsionado, preferentemente vía toracotomía intercostal. Si el lóbulo que se va a extirpar es el lóbulo craneal izquierdo, el espacio intercostal recomendable para acceder es el 5º espacio intercostal izquierdo y, en el caso de que se trate del lóbulo medial derecho, es el 5º o 6º espacio intercostal derecho.
Para realizar una toracotomía intercostal se debe hacer una incisión cutánea sobre el espacio intercostal en cuestión y esta es continuada en el espacio subcutáneo. Se secciona el músculo gran dorsal, el escaleno que se inserta en la 5ª costilla y el serratus ventralis. Acto seguido se seccionan los músculos intercostales y se accede finalmente a la cavidad pleural. Una vez penetrada la pleura parietal se coloca un separador de Finochetto que, al abrirse, subluxa las costillas cranealmente y caudalmente para poder acceder con facilidad a la cavidad torácica. Observaremos en este momento el lóbulo torsionado muy congestivo y friable. La torsión no debe ser reducida.
El método más rápido y seguro para realizar una lobectomía pulmonar es el uso de grapadoras quirúrgicas. Las que se usan con mayor frecuencia para lobectomías pulmonares son las llamadas toracoabdominales (TA), que están diseñadas para la resección y corte transversal de tejidos, en este caso el pedículo lobar. Estos dispositivos se comercializan en varias longitudes, aunque las de 60 mm y las de 30 mm de longitud son las más frecuentes. En perros grandes y medianos las lobectomías pulmonares se realizan con grapadoras TA de 60 mm.
Aceptan dos tipos de cartuchos de grapas, los verdes y los azules. Los más indicados son los cartuchos de color azul, con dos filas de grapas con una altura de 3,5 mm cuando están abiertas y que se cierran a una altura de 1,5 mm, por lo que sellarán vasos sanguíneos y bronquios de tamaño superior a 1,5 mm. En perros pequeños se usan grapadoras TA de 30 mm con cartuchos blancos llamados “vasculares”, que aplican tres filas de grapas que cierran a 1 mm de altura.
Para realizar la lobectomía pulmonar el lóbulo en cuestión es exteriorizado, el pedículo torsionado es deslizado dentro de las mandíbulas de la grapadora, la grapadora se cierra y se disparan las grapas. Acto seguido, y antes de abrir la grapadora, el lóbulo es seccionado gracias a un bisturí con una hoja del 11 o 15. Una vez extirpado el lóbulo pulmonar se debe verificar que no hay hemorragias ni fugas de aire. Esto se hace sumergiendo el hilio lobar en suero salino fisiológico. Si no salen burbujas de él ni hay hemorragias asociadas, el hilio pulmonar está correctamente sellado.
Pronóstico
El pronóstico de la torsión de lóbulo pulmonar depende de la localización y el número de lóbulos pulmonares afectados. La torsión de lóbulo pulmonar craneal izquierdo que afecta comúnmente a los Carlinos tiene muy buen pronóstico con una supervivencia de aproximadamente el 100 % de los pacientes. Sin embargo, las torsiones de lóbulos pulmonares que afectan a perros de raza grande, como el medial derecho o la combinación entre el craneal y medial derecho, tienen mucho peor pronóstico.
Juan Miguel Ramírez León LV Dipl. ECVS, AniCura Bahía de Málaga
Referencia Veterinaria Diplomado Europeo en Cirugía de Pequeños Animales EBVS European Specialist in Small Animal Surgery