Referencia veterinaria

Formulario para remitir el caso

Nombre veterinario/a referidor

Nombre del Centro Veterinario Referidor

Email del Centro Veterinario Referidor

Teléfono del Centro Veterinario Referidor

¿Es un caso urgente?

Información relevante del caso

Detallar y listar pruebas que se adjuntan.
En caso de no adjuntar pruebas preanestésicas y radiografías previas necesarias, se requiere que nos lo comuniquen y soliciten por escrito a través de este formulario, para que se hagan en nuestro hospital.

Área de textoOptional

Pruebas diagnósticas, historial médico, etc. Posibilidad de adjuntar más de un archivo. Para envío de más de tres archivos, recomendamos utilizar enlace externo (WeTransfer, Dropbox, etc) en el último apartado del formulario (DETALLE DEL CASO).

Carga de archivos de Sharepoint

Adjunte una copia de la historia clínica y los resultados de las pruebas, así como las radiografías. Cargue los documentos a través del botón Cargar. Cuando haya cargado la copia del diario y cualquier otro archivo adjunto, puede ver el estado de la carga del archivo en este cuadro. Maximum file size is 100 MB. Allowed file formats .pdf, .zip, .png, .xlsx, .docx, .jpg, .jpeg, .txt.

Especialidad a la que se refiere el caso

Información del caso

Nombre y apellidos del propietario

Teléfono del propietario

Especie de la mascota

Nombre, edad y peso de la mascota

Examen físico generalOptional

Servicio de imagen

En caso de requerir de Servicio de Imagen (TC,RM), rellena los siguientes campos. Estos servicios funcionan con cita programada, en el caso del TC, será leído e informado por el servicio externo de Vetoclock, en el caso de la RM (salvo las relacionadas con problemas traumatológicos que serán informadas también por el servicio externo de Vetoclock), serán leídas e informadas por nuestra Neuróloga.

Indica la zona anatómica a estudiar

*1 Zona

** 2 Zonas

Abdomen*

Codos (incluye derecho e izquierdo)*

Columna completa (cervical, torácicas, lumbosacras)**

Columna torácica/ lumbosacra (incluye T2 - LS)*

Cráneo*

Cuello/ Cervical (incluye C1 - T2)*

Hombros (incluye derecho e izquierdo)*

Tórax*

Carpos (incluye derecho e izquierdo con falanges)*

En caso de solicitud de imagen exclusivamente, deberá especificar que no quiere una consulta del especialista, así como se requiere especificar neurolocalización, diagnósticos diferenciales y tratamiento actual. Se requiere adjuntar analítica general en todos los pacientes y de radiografías de tórax LL y VD a partir de 8 años de edad y/o presencia de soplo, así como de ecocardiografía en perros/gatos con soplo.

Solicitud Resonancia Magnética

*1 Zona

POLÍTICA DE PROTECCIÓN DE DATOS

Acepto la Política de Privacidad

Tus datos se utilizarán de acuerdo con nuestra política de privacidad. Antes de enviar el historial médico de una mascota a AniCura, debes informar al propietario de la mascota de que sus datos se están compartiendo con AniCura. La información personal debe enviarse de forma segura.

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